2025-06-17
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作者:深圳市人力资源和社会保障局
工伤待遇相关情况
一、工伤基本情况
1.受伤时间： 2021 年 1 月 15 日。
2.单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：
□是 √ 否 □不清楚
3.是否已作出劳动能力鉴定结论：√ 是 □否
单位是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：
□是 √ 否 □不清楚
4.受伤前12个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；不足12个月的，按实际月数平均计算） 3000 元。
5.受伤后有无再上班：
□有（从 年 月 日开始上班）
√ 无，原因是：申请人工伤治疗出院后，于2021年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。
二、住院治疗情况
1.工伤后有无住院治疗：
√ 有，住院日期：2021年1月15日至 2021年1月 29日，共15天
□无
2.是否有医嘱需要护理：
√有，根据医嘱证明（如住院/出院小结），护理期限：2021年 1月 15 日至 2021年 1 月 29日，共 15 天，护理人数 1 人
□ 无
3.单位是否派人护理：
√ 已派人护理
□未派人护理但已支付护理费
□未派人护理也未支付护理费
三、工伤保险情况
1.是否参加了工伤保险： √是 □否
2.社保机构是否已支付工伤待遇： √是 □否
3.用人单位是否已支付工伤待遇：
□是，已支付以下工伤待遇：
（1）停工留薪期工资 元； （2）护理费 元；
（3）一次性伤残就业补助金 元；（4）伤残津贴 元；
（5）其他
√ 否
4.本人有无垫付相关费用：
□有，垫付费用包括：医疗费 元、鉴定费 元、
其他：
无
申请人（代理人）： 张三
XXXX年XX月XX日
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